Casos de emergência e carência do plano de saúde

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SITUAÇÕES DE URGÊNCIA

Muitos pacientes nos procuram para obter informações sobre como funciona as ações judiciais que objetivam a realização de cirurgia de urgência que foi negada pelo plano de saúde.

Esta é uma situação relativamente comum, pois realizar uma cirurgia pelo SUS pode ser bastante demorado e os planos de saúde muitas vezes negam a autorização da cirurgia alegando prazo de carência, por exemplo. 

Neste tipo de situação, entrar com uma ação para cirurgia de urgência pode ser necessário a fim de buscar a realização do procedimento, sendo conveniente procurar contar com o suporte de um advogado especialista em direito a saúde para correta orientação e defesa dos direitos dos pacientes.

Diante de indicação médica, se a cirurgia for de urgência ou emergência não pode haver negativa por carência, pois deve prevalecer a proteção à vida do paciente.


CARÊNCIA PLANO DE SAÚDE

Ao contratar um plano de saúde, o beneficiário precisa cumprir o chamado prazo de carência no plano de saúde, que nada mais é do que um período de tempo predeterminado que deve ser observado antes que o beneficiário possa utilizar os serviços do plano de saúde, como consultas, exames, internações, cirurgias, etc.

Segundo a lei, os prazos máximos de carência no plano de saúde são os seguintes:

  • 300 dias para parto a termo 
  • 180 dias para os demais casos, como internações, cirurgias, etc
  • 4 horas para atendimentos de urgência e emergência

Embora a exigência do cumprimento de prazo de carência no plano de saúde seja prevista em lei, é importante destacar que, em qualquer situação de urgência ou emergência, deve ser assegurado o tratamento integral imediato sem limitação de tempo. 

A lei dos planos de saúde define as situações de urgência como aquelas “resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional” e as situações de emergência como as que “implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente“. 

Ou seja, se o beneficiário sofrer um acidente, caracterizando situação de urgência, mesmo estando dentro do prazo ordinário de 180 dias de carência, terá direito ao atendimento imediato. 

Da mesma forma, se uma gestante tiver alguma complicação que a coloque em risco ou ao bebê e o parto precisar ser adiantado, deverá ser coberto de imediato, afastando-se o prazo de 300 dias. 

Qualquer outra situação que represente um risco de vida ao paciente e necessite de intervenção imediata também deverá ter cobertura integral do tratamento necessário, inclusive em se tratando de doença preexistente

O Tribunal de Justiça de São Paulo inclusive já consolidou seu entendimento neste sentido por meio da Súmula 103, que estabelece que “É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98″. 

Caso o paciente se depare com uma situação em que o plano de saúde nega cirurgia por carência diante de uma situação de urgência ou emergência, deve buscar orientação de um advogado especialista em plano de saúde, que poderá avaliar o caso e, se necessário, tomar as providências necessárias para assegurar o tratamento, inclusive por meio de uma liminar contra o plano de saúde.


NEGATIVA DE CIRURGIA PELO PLANO DE SAÚDE: O QUE FAZER?

Como vimos acima, se a cirurgia for de urgência ou emergência, a negativa da cirurgia pelo plano de saude é considerada abusiva e pode ser questionada judicialmente por meio de uma ação para cirurgia de urgência. Neste caso, o paciente deve procurar imediatamente um advogado especialista em plano de saúde

É importante ressaltar que o plano de saúde tem que dar a negativa de atendimento por escrito. Esta é uma regra estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS. 

Caso a negativa de cirurgia se mostre indevida, é possível entrar com um processo contra o plano de saúde com pedido de liminar a fim de garantir que o plano de saúde realize a cirurgia de emergência.


O QUE É UMA LIMINAR?

Em muitas situações o pedido de liminar contra o plano de saúde é o caminho mais rápido para se obter uma resposta imediata da Justiça. 

Em situações como necessidade de internação, cirurgia de urgência, etc, os pacientes e usuários dos planos de saúde não podem esperar anos para o desdobramento do processo. Nestes casos, o juiz pode conferir uma tutela provisória para garantir o tratamento, para preservar o consumidor, até que direito seja ratificado em definitivo ao final do processo. 

Esta medida imediata é a chamada liminar, que com um caráter provisório, garante o direito do cidadão ainda no começo do processo. 

Por ser uma decisão provisória, o juiz pode admitir essa resolução apenas quando o caso tem caráter de urgência, com o propósito de resguardar os direitos civis da pessoa em questão e também evitar o prejuízo que a demora no processo poderia trazer. 

No caso da ação para cirurgia de urgência, o  advogado formulará o pedido de liminar e o juiz determinará de imediato que o paciente tenha a cirurgia liberada, para que não haja prejuízo à sua saúde, enquanto o andamento do processo seguirá em um segundo momento.

Uma vez concedida a liminar contra o plano de saúde, o convênio deve cumprir imediatamente a decisão dentro do prazo estabelecido pelo juiz, sob pena de ter eu pagar multa e até mesmo responder por crime de desobediência. 

Mesmo que o convênio interponha algum recurso para tentar derrubar a liminar no Tribunal, o que foi determinado deve ser cumprido de imediato. 

Assim, se o juiz concedeu uma liminar em favor de um paciente para que tenha acesso à cobertura de uma cirurgia, por exemplo, ainda que o convênio recorra da decisão, deverá paralelamente dar cumprimento ao que foi determinado, até que a liminar seja, porventura, revista pelo Tribunal. 

A liminar é uma ferramenta importante para garantir agilidade e a preservação dos direitos do paciente e do usuário do plano de saúde.


A LIMINAR PARA CIRURGIA DE URGÊNCIA ENCERRA O PROCESSO?

Não. Como dito antes, a liminar contra plano de saúde é uma decisão inicial e provisória concedida pelo juiz para preservar uma situação imediata em que a demora poderia representar um risco para o paciente ou usuário do plano de saúde. 

Sendo assim, independentemente da liminar contra plano de saúde ser concedida pelo juiz, o processo terá o seu trâmite normal, com a citação do plano de saúde, apresentação de defesa e demais manifestações, até que haja uma decisão definitiva. 

O importante é que, leve o tempo que levar o processo, a liminar permanece gerando efeitos pelo tempo que for necessário ao longo do processo.


A IMPORTÂNCIA DE UM ADVOGADO ESPECIALISTA EM SAÚDE 

Diante de uma situação em que o plano de saúde nega cirurgia por carência, é fundamental contar com o um escritório de advocacia com expertise em questões atinentes à Direito de Saúde.

Ele garante mais segurança ao cliente, uma vez que esse profissional já tem conhecimento dos procedimentos e os entendimentos dos tribunais e da doutrina jurídica, aumentando a chance de sucesso. Dessa forma, procure um profissional que forneça um atendimento personalizado e adequado à cada caso, além de ser atualizado com as transformações legislativas, doutrinárias e jurisprudenciais da área médica. Com isso, as chances de se obter sucesso em um processo contra o plano de saúde aumentam bastante.

Portanto se você teve problemas com o autorização de cirurgia de urgência pelo plano de saúde ou pelo SUS, busque orientação jurídica especializada para defesa de seus direitos.

A Figueiredo dos Santos & Associados – Advocacia é um escritório especializado em contencioso cível, possuindo ampla experiência em litígios envolvendo planos de saúde. Localizado na capital do país a FSA possui atuação em todo o país, com anos de experiência na atuação na defesa dos direitos dos pacientes e usuários dos planos de saúde. 

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